Инциденталома надпочечников

На протяжении многих лет появлялись сообщения, основанные, главным образом, на данных аутопсий, об обнаружении образований в надпочечниках без признаков гормональной активности, так называемых инциденталом. Таким образом, инциденталома – это случайно выявленное образование в надпочечниках, независимо от гормональной активности. Только часть из случайно выявленных образований надпочечников имеет скрытую гормональную активность [3,6,7].

Последняя классификация инциденталом предложена M.Grabs [цит. по 6]. Она основана на гистологических признаках:

1. образования, исходящие из коркового слоя: карцинома, аденома, узловая гиперплазия;
2. образования, исходящие   из мозгового слоя: феохромоцитома, ганглионеврома, ганглионевробластома;
3. другие поражения надпочечников: амилоидоз, гемангиома, гамартома, гематома, гранулема, киста, ксантоматоз, лейомиома, лейомийосаркома, липома, миелолипома, нейролентома, нейрофиброма, тератома, шваннома;
4. метастатическое поражение надпочечников из первичного очага другой локализации.

Инциденталомы надпочечников относительно редко встречаются у лиц моложе 30 лет. С возрастом риск их возникновения увеличивается. По данным литературы частота инциденталом в возрасте 30-35 лет по результатам аутопсий в среднем составляет  1,3%, в возрасте 70 лет – 6,9%.

По данным  F.Montero, G.Arnaldi (2000) средний возраст пациентов со случайно выявленными образованиями надпочечников составляет 58 лет. Инциденталомы  чаще встречаются у женщин [1,2,9].

По данным T.Saruta (1993) [цит. по 6] в группе больных с так называемыми  инциденталомами, аденомы составляют 67,5%, адренокортикальный рак – 9,4%, ганглионеврома – 9,4%, феохромоцитома – 5,7%, киста – 9,7% и миелолипома – 1,9%.  

При ретроспективном анализе у пациентов с инциденталомами, верифицированными в последующем как феохромоцитомы, гиперплазии или туберкулез, отмечаются жалобы свидетельствующие о гормональной активности объемного образования. Средние размеры инциденталом варьируют от 1 до 5 см. Морфогенез инциденталом окончательно не выяснен. Изменения в надпочечниках развиваются при самых различных патологических и физиологических процессах. Существует мнение, что одной из причин неопластического процесса в надпочечниках является приобретенный дефицит одного из стероидобращающих ферментов.

Среди всех инциденталом первое место по частоте обнаружения занимают светлоклеточные аденомы надпочечника, доброкачественные феохромоцитомы (15%), наиболее редко – адренокортикальный рак (2%) [4,5,8,10].

Гемангиомы, гамартомы, тератомы надпочечников, нейрофиброма, ксантоматоз, амилоидоз, гранулемы, шванномы, лейомиомы, лейомиосаркомы, нейролеммы по данным литературы встречаются крайне редко.

Особый интерес представляет гормонально-неактивный рак надпочечников. Карциномы надпочечников редко бывают двусторонними. Левостороннее поражение надпочечников карциномой встречается  в 1,5 раза чаще правостороннего. Как правило, карциномы бывают больших размеров, чем аденомы, имеют однородную структуру вследствие некротических изменений и кальцинатов. 

Гормонально-неактивные опухоли макроскопически не отличаются от гормонально-активных и представляют собой узлы без четких границ с крупными очагами некроза и кровоизлияний. 

Около 25% пациентов с опухолями надпочечников, не продуцирующими гормон,  неоперабельны из-за распространенности процесса вследствие позднего выявления и лечения. Известно, что на момент обнаружения карциномы у 32% больных имеются метастазы. Двусторонние инциденталомы  встречаются крайне редко.

Современными лучевыми методами диагностики инциденталом являются УЗИ, КТ и МРТ.

УЗИ инциденталом дает картину анэхогенного образования при кистах, гиперэхогенного при миелолипомах и гипоэхогенного при других образованиях. Ложноотрицательные заключения при УЗИ связаны:

• с отсутствием четких жалоб, позволяющих заподозрить патологию надпочечеников и, в связи с этим, отсутствием   настороженности;
• тесным соприкосновением правого надпочечника с задне-нижним отделом правой доли печени; 
• тесным соприкосновением нижнего отдела  передней  поверхности левого надпочечника с верхней поверхностью хвоста поджелудочной железы; 
• прилеганием нижней поверхности обоих надпочечников к верхним полюсам почек, а при нижнем расположении надпочечников их частичным или полным соприкосновением с элементами почечной ножки, особенно слева.

KT является в настоящее время основным исследованием, при проведении которого обнаруживается инциденталома. КТ позволяет определить плотность образования, распространенность процесса и провести динамическое наблюдение.

МРТ дает возможность определить предположительное гистологическое строение опухоли и оценить степень анаплазии. 

Таким образом, преимущественное выявление инциденталом надпочечников определяется КТ ( 70,5%), значительно меньше  при УЗИ (25,2%) и МРТ (4,3%).

По данным литературы размер опухоли  свыше 3см является показанием к операции. Риск увеличения образования авторы связывают с полом, возрастом, наличием диабета, размерами образования, его локализацией, показаниями эндокринных тестов. 

Лечение инциденталом и наблюдение за их течением, зависит прежде всего от размера опухоли, семиотических признаков, выявленных с помощью методов визуализации.

Динамическое наблюдение и возможность многократных исследований является достоинством методов лучевой диагностики при инциденталомах.     

Литература

1. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Ипполитов Л.И., Полунин Г.В. Диагностика и хирургическое лечение артериальных гипертензий надпочечникового генеза // Хирургия. – № 1. – 2001. – с.18–22.
2. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Коваленко Е.И. Оценка методов диагностики новообразований надпочечников // Хирургия. – № 1. – 2002. – с.37–40.
3. Калинин А.П., Майстренко Н.А. Хирургия надпочечников. М.: Медицина. – 2000. – 122с.
4. Херт Г. Оперативная урогинекология. Пер. с англ. Под редакцией Н.А.Лопаткина, О.И.Аполихина. М. – ГЭОТАР-МЕД. – 2003. – 276 с.
5. Чернышев В.Н., Хамидуллин А.А., Аюпов А.М. «Малые» опухоли надпочечников. Спорные вопросы техники операции // Хирургия. – № 11. – 2002. – с. 42–48.
6. Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А. Лучевая диагностика патологии надпочечников.  ГЭОТАР- МЕД 2003. с-150.
7. Ide M. Cancer screening with FDG-PET. // Q.J.Nucl.Med.Mol. Imaging. – 2006. №50(1). – р.23-27. 
8. Kalady M.F., McKinlay R., Olson Jr J.A., Pinheiro J., Lagoo S., Park A., Eubanks W.S. Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. A comparison to aldosteronoma and incidentaloma. // Surg. Endosc. – 2004. - № 18. – р. 621–625.
9. Montero F., Arnaldi G. Management approaches to adrenal incidentalomas. A view front Ancona, Italy// Endocrinol. Metab. Clin. North. Am.-2000 –Vol. 29, No 1.- P.-107-125
10. Tauzin-Fin P., Sesay M., Gosse P., Ballanger P. Effects of perioperative alphablock on haemodynamic control during laparoscopic surgery for phaeochromocytoma. // Br.J.Anaesth. – 2004. - №92(4). – р.512-517.

Вопросы, ответы, комментарии